Dodał admin, 2008-02-13 Autor / Opracowanie: Paweł Kruk, Wanda Rydlewska

Sposoby zapisu i gromadzenia informacji, analizy bieżącej działalności szpitalnej, w tym apteki szpitalnej i stacji krwiodawstwa.

Dokumentacja na kartkach oraz w aplikacjach do tego przeznaczonych.
Sposoby zapisu i gromadzenia informacji są różne w różnych szpitalach.
Istnieje komputerowy system gromadzenia informacji i zarządzania szpitalem – Eskulap, programy firmy KAM SOFT, QBS itd.

SZPITAL
Dane gromadzone są w Izbie Przyjęć i na oddziale, następnie przekazywane są do RUM-Rejestru Usług Medycznych.

1. Izba przyjęć

Dane pacjenta zapisywane są do jednej z 3 ksiąg – Księgi Głównej Przyjęć i Wypisów, Księgi Odmów i Porad Ambulatoryjnych, lub Księgi Oczekujących.
• Jeśli pacjent zostaje przyjęty do szpitala wpisywany jest do Księgi Głównej Przyjęć i Wypisów. Oprócz danych podstawowych należy tam wprowadzić dane przyjęciowe. Wprowadza się kod oddziału na który pacjent zostaje przyjęty.
• Jeśli pacjent otrzyma odmowę przyjęcia na oddział lub/i poradę ambulatoryjną zostaje zapisany do Księgi Oczekujących i Porad Ambulatoryjnych. Oprócz danych podstawowych wpisuje się dane ambulatoryjne oraz powód odmowy.
• Jeśli pacjent nie został przyjęty do szpitala a wymaga leczenia i jest przeznaczony do przyjęcia w innym terminie wpisywany jest do Księgi Oczekujących.
• Jeśli przy szpitalu występuje poradnia dane tam zebrane są zapisywane do Księgi Poradnianej.

• Po przyjęciu na oddział pacjent wpisywany jest do Księgi Oddziałowej;

a) Założenie historii choroby:

- nr księgi głównej –wykorzystywany potem przez Ruch Chorych
- nr księgi oddziału

Wprowadzanie danych osobowych pacjenta, informacji o skierowaniu, PESEL, adres, lekarzu kierujący, itd.

Dodatkowo przy każdej Historii Choroby jest załączane:
• Karta statystyczna szpitala ogólnego

Numer w Księdze Głównej, Data wystawienia skierowania, Data przyjęcia do szpitala, Data wypisu ze szpitala (podaje się też godzinę), Tryb wypisu ze szpitala (skierowanie dalej na leczenie, zgon, wypisanie na żądanie, zakończenie procesu terapeutycznego).
Z tyłu:
Dane oddziału, na jakim się znajduje pacjent, choroby zasadnicze, współistniejące, zabiegi operacyjne (wszystko z kodem ICD-10).